Cнижение роли медицинской документации

О снижении роли медицинской документации в качестве доказательства вследствие недостатков в её оформлении говорят многие зарубежные авторы.

В Израиле обязанность медицинских работников вести надлежащую аккуратную и полную документацию по диагностике и лечению чётко оговорена в Законе о правах пациента. Израильские суды признают, что недостатки в ведении медицинской документации могут быть сами по себе причиной действий, приведших к причинению вреда, подлежащего возмещению.

В случае несоответствия медицинской документации предъявляемым требованиям суды США принимают решения сравнительно «несправедливо» по отношению к врачам. Если записи в документах неудовлетворительные, не дают исчерпывающего ответа, они не принимаются к защите.

В нашей стране при проведении судебно-медицинских экспертиз также уделяется большое внимание составлению медицинских документов. Так, в соответствии с п. 26 «Правил судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью», тяжесть вреда здоровью не определяется, если:

  1. диагноз повреждения или заболевания (патологического состояния) потерпевшего достоверно не установлен (клиническая картина носит неясный характер, клинические и лабораторные обследования проведены недостаточно полно);
  2. отсутствуют документы, в том числе результаты дополнительных исследований, без которых не представляется возможным судить о характере и тяжести вреда здоровью.

По данным В.В. Сергеева с соавт. (2000), не менее 30% медицинских документов содержат серьёзные дефекты их оформления, негативно влияющие в той или иной степени на возможность использования их для установления обстоятельств дела.

Проверка достоверности медицинской документации, как и других источников фактических данных, производится путём сопоставления имеющейся в ней информации с другими фактическими данными (В.В. Сергеев с соавт., 2000).

Следует помнить, что исправления, подчистки, наклейки в медицинских документах рассматриваются как сделанные «задним числом».

Анализ медицинской документации может позволить судить достаточно подробно и достоверно об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода. Сложнее обстоит дело с субъективными факторами, так как внутренний мир врача, его психические функции, особенности мыслительного процесса, уровень стрессорных реакций, эмоциональный фон и т.п., практически не находят отражения в медицинских документах и не поддаются анализу по ним.

В то же время, о наличии субъективных факторов и их влияние на наступление неблагоприятного исхода можно судить по косвенным признакам, имеющим место в медицинской документации. Так, нарушение врачом установленных порядком условий, являющихся обязательными, может говорить о факте излишней уверенности врача в собственной правоте и собственных действиях. Об ограниченности когнитивных функций человека (невозможности полноценного анализа более двух-трёх гипотез, восприятие и обработка более семи дискретных сигналов и др.) свидетельствуют ошибки в диагностике редко встречающихся и трудно распознаваемых заболеваний. Медицинская документация может свидетельствовать и о недостаточном уровне общемедицинских знаний врача.

Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течение заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашёнными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. При этом не имеют веса ссылки допрашиваемого врача на служебную занятость, в связи с которой не было возможности более полно заполнить историю болезни, на неразборчивый почерк и т.д.