Что такое история болезни?

История болезни имеет важное юридическое значение. Это медицинский документ, а как любой документ является, прежде всего, юридическим документом, то есть он в любую минуту может стать предметом следственного и судебного разбирательства. Поэтому заполнение истории болезни, записи дневников должны полностью отражать состояние больного и его лечение. Как писал М.Я. Мудров: «История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся… Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать её рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека».

Само слово «документ» (лат. Documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. А относительно доказательств ст. 69 Уголовно-процессуального кодекса, действующего в настоящее время в России, гласит: «Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определённом законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

Эти данные устанавливаются: показаниями свидетеля, показаниями потерпевшего, показаниями обвиняемого, заключением эксперта, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и иными документами».

Во время следственного или судебного разбирательства тщательному анализу подвергается вся история болезни и, в особенности, те её части, которые отражают исходное состояние больного, обоснование диагноза, данные о хирургических и других лечебных мероприятий.

Врачебная документация основывается на следующих принципах и служит следующим целям:

  • документирование проведённых исследований и их результатов – подтверждение полноценной диагностики;
  • документирование всех манипуляций, назначений, этапов лечения, промежуточных осмотров и пр. – подтверждение выполнения всех этапов лечения и необходимых процедур;
  • документирование информирования пациента – подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

В.В. Сергеев с соавт. (2000) подчеркивают, что в утверждённых в настоящее время формах медицинских документов практически не находит отражения мыслительная деятельность врача в ходе лечебно-диагностического процесса, что затрудняет, в частности, производство судебно-психологической экспертизы.