Правовые аспекты оценки качества оказания медицинской помощи

Вступление медицинской отрасли в эру рыночных отношений дало много нового и полезного, в том числе и для дерматовенерологии. Возникли новые взаимоотношения между врачом и пациентом, создается здоровая конкуренция между различными учреждениями здравоохранения за пациента, внедряются новые технологии, совершенствуется система материально-технического обеспечения. Такая ситуация привела к тому, что на рынке стала присутствовать как государственная, так и частная дерматовенерологическая помощь, которые, конкурируя друг с другом, создают благоприятные условия для улучшения этого вида услуг населению. Что же касается государства, то оно должно выступать лишь заказчиком бесплатных медицинских услуг в негосударственных клиниках. Несомненно, развитие альтернативной медицинской, в том числе дерматовенерологической помощи привело к тому, что у пациентов появилась возможность выбора обращения в государственное учреждение или в частную фирму.

На этом фоне врачи стали отмечать увеличение количества конфликтов с пациентами и связывают это с повышением их требовательности к качеству оказанных медицинских услуг. Наиболее частыми причинами конфликта, по мнению пациентов, являются недостаточный уровень культуры обслуживания, неумение врача наладить хороший психологический контакт.

Возникновение конфликтов послужило основанием для изучения причин их возникновения в деятельности медицинских работников с позиций уголовного и гражданского законодательства, причем инициаторами проведения этих исследований явились специалисты в области судебной медицины и медицинского права, о чем свидетельствует значительное количество публикаций, имеющихся в отечественной и зарубежной литературе.

Правовые аспекты проблемы оценки качества оказания медицинской помощи как услуги становятся настолько актуальными, что они находят свое отражение не только в судебно-медицинской литературе, но и в юридической.

Наряду с этим многие авторы отмечали, что на качество профессиональной деятельности медицинских работников, которая регламентируется специальными законодательными актами, оказывают влияние и такие факторы как морально-этические нормы: врачебная этика и деонтология высказывали мнение, что медицинская деонтология – это совокупность этических норм поведения медицинского персонала при выполнении своих профессиональных обязанностей, направленных на достижение максимального положительного эффекта при оказании медицинской помощи, а также на устранение отрицательных последствий неполноценной или ошибочной их деятельности. В этой связи многие авторы подчеркивали необходимость углубленной разработки вопросов медицинской деонтологии.

Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития анализу врачебных ошибок придавалось большое значение. По мнению Гиппократа, хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным – тот, кто признается в ошибке. Он считал, что не только успех, но и ошибка является источником знания.

Многие выдающиеся врачи при тщательном анализе допущенных профессиональных ошибок видели реальный путь совершенствования медицинской науки и врачебной практики.

Известный немецкий хирург Теодор Бильрот (1829 – 1894) утверждал, что только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.

Проблема профессиональных ошибок и ответственности за их совершение существует ровно столько, сколько существует понятие «врачевание». В различные исторические эпохи ответственность врачей за профессиональные ошибки и упущения носила различную степень наказуемости. Многое зависело от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и от достижений медицинской науки.

Положения раннего передового римского права, отличавшего умышленную вину от неосторожных действий, постепенно стали находить свое отражение в уголовных законах Западной Европы, где ответственность врача за профессиональные упущения рассматривалась с точки зрения частных отношений между врачом и больным.

В России Петром I в Морском Уставе была определена ответственность врача за неблагоприятный исход лечения.

Управление через коллегии, а не через приказы в России введено по приказу Петра I в 1770 году. Высший орган медицинского управления именовался Аптекарской канцелярией, и он регламентировал деятельность врачей.

Основоположником отечественной деонтологии считается великий русский хирург Н.И. Пирогов (1810 – 1881 гг.). Ученый подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении к своим ошибкам может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Он в 1839 году сформулировал задачу: тщательно изучить ошибки, допущенные в медицинской практике, возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией.

Проблема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в «Записках врача» (1901) — в этом своевременном пособии по медицинской этике и деонтологии. Писатель-врач утверждал, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжён с врачебными ошибками, что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.

Принципиально важным является выяснение роли и значения дефектов оказания медицинской помощи с точки зрения экспертной квалификации. Автор выделял три группы ненадлежащего оказания медицинской помощи. Первая – непредвиденные неблагоприятные осложнения и исходы, обусловленные скрыто или атипично протекающими заболеваниями, а также связанные с индивидуальной реакцией организма пациента. Вторая группа – дефекты оказания медицинской помощи, при которых в связи с характером заболевания, стадией его развития, тяжестью состояния больного, нельзя утверждать, что при правильном своевременном её оказании можно было бы предотвратить неблагоприятный исход. Третья — дефекты оказания медицинской помощи, которые в профессиональном отношении неправомерны, так как представляют собой нарушение установленных правил и инструкций, научных рекомендаций и опыта медицинской практики.

При определении меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, так как до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно расшифровывать многие связанные с этим понятия.

Впервые в медицине ввел понятие «ятрогенные заболевания» немецкий психиатр О. Бушке. В своей статье «Врач как причина душевных расстройств» (1925) он обратил внимание на вредные последствия неправильного влияния врача на психику больного и назвал такого рода психогенные заболевания «ятрогенными».