Медицинская документация

В условиях незащищённости врачей большое значение с юридической точки зрения приобретает медицинская документация. Эта тема все чаще встречается на страницах отечественной и зарубежной литературы.

Отстаивая свою невиновность, медицинский работник должен доказать, что он сделал все необходимое для предотвращения неблагоприятных последствий. В этом случае хорошо оформленная документация может оказать большую помощь.

При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация.

В.И. Полуев, А.А. Логинов (1999) указывают на наличие случаев, когда на врачей были поданы в суд жалобы и, несмотря на то, что лечение было качественным, из-за неполной или неверной регистрации (ведения медицинской документации), врачи были привлечены к судебной ответственности.

Еще в 1966 году А.И. Рыбаков указывал на то, что, несмотря на всю важность такого документа, как история болезни, врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к её оформлению, что в даль-нейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам. Эта проблема актуальна и по сей день.

На настоящий момент в литературе встречаются единичные публикации, посвященные правильности заполнения истории болезни.

Как известно, медицинская документация – это система учетно-отчётных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных людей и групп населения, объём, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений. Указанная система является обязательной и универсальной для медицинских учреждений всех форм собственности.

В системе учреждений здравоохранения важнейшими первичными учётными документами являются медицинская карта стационарного больного (МКСБ), при амбулаторном лечении – медицинская карта амбулаторного больного (МКАБ). До 1968 года они назывались соответственно «история болезни» и «амбулаторная карта». В этих документах должны быть отражены результаты диагностических исследований, обоснованный диагноз, лечение, течение и исход заболевания. Они являются основой для дальнейших врачебных действий, связанных с реабилитацией больного.

Введение медицинской документации в медицинских учреждениях всех форм собственности должно осуществляться в строгом соответствии с установленными формами. Форма МКСБ определена приказом МЗ СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации здравоохранения» (и изменением и дополнением 1998 г.). Форма МКАБ определена Приказом МЗ СССР от 31.12 1987 г. № 1338.

Научно-практическое значение историй болезни заключается в том, что они являются незаменимыми источниками информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности лечения, целесообразности использования различных методов, средств и препаратов с диагностическими и терапевтическими целями. Это позволяет при анализе большого количества историй болезни выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней, как и иных патологических состояний. Внедряющиеся в современную медицинскую практику способы формализации записей в историях болезни обеспечивают применение компьютеризации в целях диагностики, определения факторов риска, показаний для использования тех или иных методов лечения, в том числе оперативного, прогнозирования исходов.

Правильно и осмысленно заполненные истории болезни воспитывают у молодых врачей клиническое мышление, способность надлежащим образом оценить наблюдаемую картину, отмеченную симптоматику и поставить диагноз, определить тактику, методику и объём лечения, развивают и повышают чувство ответственности за здоровье и жизнь больного.

Истории болезни, оформляемые в том или ином лечебном учреждении, характеризуют «лицо» этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нём. В каждый стационар или поликлинику время от времени приходят новые молодые врачи, формирование и становление которых как специалистов осуществляет коллектив, и от того, как поставлена здесь работа с медицинской документацией, зависит многое в воспитании врача.